原則組合員本人が記入するものです。
記入の際、署名欄は消せないポールペン等を用いて、必ず直筆でご記入ください。
※消えるボールペンや印字されているものは不備となります。

ご自身での記載が難しいようでしたら、代理人の方でも結構です。
その場合、請求書の下に代理人欄を設けておりますので、そちらに署名（こちらも直筆）をお願いいたします。

＜関連リンク＞
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書